---------------------------------------------------------------
Материалы этого раздела подготовил
Артем Демин (manas@cityline.ru)
---------------------------------------------------------------
ГЛАВА 9-я.
ОПЕРАЦИИ В НЕСТЕРИЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ.
На всем протяжении этого этапа работ, красной нитью проходило
стремление повлиять на патогенез процесса.
Этиологические моменты были вне поля зрения нашей заинтересованности.
Результаты полученные в эксперименте и клинике, способствовали укреплению
этих позиций и идея патогенетической терапии в нашем представлении стала
более рациональной, чем идея терапии этиологической. Методика нашей работы
способствовала этому. В самом деле: простой факт наложения повязки,
пропитанной составом No 549, или иной из прежних модификаций, противоречил
элементарным правилам асептики, так как эти составы не обладали
антисептическими свойствами и не были стерильны. Каждое внутривенное
вливание, начиная с прокола кожи, клетчатки, венозной стенки и кончая
введением этих нестерильных составов в кровь, инфицировало и тканевой канал
и кровь. Несмотря на это, результаты были положительные и н и р а з у не
наблюдалось усиления воспалительного процесса при местном применении этих
влажных, нестерильных повязок, точно так же ни разу не было воспаления в
зоне укола при внутривенных вливаниях, хотя и вводимый состав, и шприц, и
игла не были стерильны.
Эта деталь нашей методики не совпадала с общепринятыми методами.
Общепринятые средства для лечения воспалительных процессов отличаются
большим разнообразием. Каждая клиника или больница лечит их по своему и
имеет свои излюбленные приемы. Но на фоне этого разнообразия есть один
пункт, общий всем операционным и всем перевязочным, - боязнь инфекции. Это
господствует в операционной и перевязочной со времени Листера до настоящего
момента.
Усиление акцента на элементе нестерильности в этой обстановке, т.е.
нарушение методов, ставших предельно привычными, нам представлялось
демонстративным моментом, усиливающим позиции патогенетической терапии.
Производство операций в нестерильных условиях отвечало этой задаче. Элемент
риска при этом нам не казался значительным. В самом деле: мы часто смачивали
этими нестерильными составами вскрытую брюшную полость, мышцы, апоневрозы,
клетчатку и кожу при чистых операциях. Мы сотни раз, не соблюдая стерильных
условий, делали внутривенное вливание и ни разу не наблюдали осложнений.
Вместе с тем, очевидно, что в условиях операционной работы наличие
нестерильного звена делает нестерильной всю систему. Поэтому принципиально
безразлично, вся ли система нестерильна или только отдельные части ее.
Учитывая силу действия применяемых составов на патогенез процессов,
неизбежное наличие нестерильных звеньев в каждодневной нашей работе и
качество полученных результатов, мы считали допустимым отбросить
стерильность во всей системе производства операций, т.е. делать их в
нестерильных условиях.
Выступая с отчетным докладом 26 июня 1933 г., в научно-консультативной
комисси по этим работам, я отстаивал изложенные точки зрения, подчеркивая,
что производство операций в нестерильных условиях включает такой же элемент
риска, как и любое наше лечебное вмешательство.
Мнение 2-ой хирургической клиники О.М.И. по этому вопросу цитирую по
протоколу:
"Клиника оспаривает мнение докладчика о степени риска во время проверки
работ его в хирургической клинике. Клиника очень осторожно и критически
подошла к применению этих методов на людях, после проверки на животных и
только постепенное упрочение доверия к этим методам, позволило клиническому
коллективу переходить на новые стадии наблюдений и на эксперименты, которые
уже не внушали опасений, но только внешне казались рискованными. Случай с
б-ным Г-м недостаточно освещен докладчиком. Коллектив клинический, считая
этот случай совершенно безнадежным и в смысле сохранения жизни и в смысле
сохранения руки и ее функции. Все мероприятия, проведенные в клинике, не
дали результата и только после этого больной был передан докладчику. Быстрое
и непрерывно прогрессирующее улучшение, закончившееся сохранением жизни,
руки и ее функции, создали доверие к внутривенному методу, такое же, как и к
местному. Применение этого метода в дальнейшем упрочило доверие к нему и к
настоящему моменту коллектив клиники считает возможным осторожный переход к
постановке опытов операций без стерильной обстановки на соответствующем
материале."
Комиссия утвердила предложение при условии соблюдения следующих
пунктов:
а) необходим осторожный переход от незначительных вмешательств к более
сложным;
б) создавать условия нестерильности обстановки - осторожно и
постепенно;
в) весь материал подвергать тщательному и всестороннему анализу -
лабораторному и клиническому;
г) все вмешательства допустимы к производству на больных, только с
ведома и согласия последних.
Остановимся только на тех случаях, которые были оперированы в абсолютно
нестерильных условиях и относятся к категории стационарных операций, не
амбулаторных.
Условия производства операций были следующие:
1) Операции производились в общей операционной. Руки не мылись,
инструменты не стерилизовались, марля применялась нестерильная (резались
бинты). Швы применялись нестерильные (катушечные белые нитки No 40 и No 10).
Поле операций не обрабатывалось ничем и не закрывалось простынями. Случайно
упавшие на пол инструменты, применялись дальше без обработки.
2) Все операции производились при местном применении состава No 549.
После операции производилось внутривенное вливание в количестве 2-4
см[3] Внутривенные вливания производились и в дальнейшем в
течение 5-6 дней.
Перейдем к обзору некоторых опрераций, произведенных под общим
наркозом:
1) Б-й Т-н, 25л. Расширение вен левой голени. Оперирован по способу
Мадэлюнга. Наркоз общий. Сосуды перевязаны нитками No 40. На кожу скобки.
Скобки сняты на 4-й день после операции. Исход - prima.
2) Б-й Я-й, 50л. Расширение вен правой стопы, голени и бедра.
Оперирован по способу Мадэлюнга. Наркоз общий. Мелкие сосуды перевязаны
нитками No 40. Крупные перевязаны нитками No 10. Число швов около 70. Швы
сняты на 6-й день после операции. Вливания прекращены. На 10-й день после
операции Т° поднялась утром до 38,8°, все разрезы покраснели, резко
инфильтрированы. Налицо была картина бурного воспаления. В течение трех дней
производились внутривенные вливания и воспаление прошло совершенно. Исход -
абсолютная prima.
3) Б-я С-н, 50л. Язва области правого бедра. Операция под общим
наркозом. Пластика кожи. Было сделано четыре дополнительных разреза. Сосуды
перевязаны нитками No 40. Кожа зашита нитками No 40. Швы сняты на 9-й день.
Исход - prima.
4) Б-я Б-я, 36л., Заворот кишок. Странгуляция. Операция под общим
наркозом. Тонкие кишки были извлечены в значительной своей части из брюшной
полости. Рубцовые сращения в области правой подвздошной ямы были удалены.
Кровянистый эксудат, имевшийся в брюшной полости, был удален. Произведена
перитонизация кишек. Швы на брюшную стенку и кожу. NoNo ниток обычные.
Операция осложнилась следующим моментом: так как операционное поле не было
обложено простынями, то извлеченные из брюшной полости петли тонких кишек
не могли удержаться на поверхности брюшных покровов и сползли вниз. К
моменту окончания операции, когда кишечник вправлялся в брюшную полость -
было обнаружено, что часть петли тонкой кишки попала в узкое пространство
между кромкой поверхности стола и сталной полоской, проходящей параллельно
ей. Под влиянием прикосновения к металлу в этом месте кишечной петли
появился резко выраженный спазм и расположенная ниже часть кишки
расширилась. Создалось как бы ущемление, ликвидировать которое удалось
только минуты через 1-2. Швы были сняты на 5-й день после операции. Исход -
prima. Б-ная была задержана для наблюдения и выписана на 12-й день после
операции.
5) Б-й У-в, 29л. Аппендицит. Операция под общим наркозом -
аппендектомия. Швы обычные и были сняты на третий день после операции. Исход
- prima.
Перейдем теперь к описанию операций, произведенных в аналогичных
условиях, но под местной анестезией.
Эти операции априорно внушали некоторые опасения и вот почему:
экспериментальные наблюдения на животных показали, что совпадение моментов
внутривенного вливания и заражения вредно отзывается на дальнейшем течении
процесса. Последующие внутривенные вливания в этих случаях не оказывают
нужного действия.
С другой стороны опыты Любарша при проверке положений Рикера показали,
что анестезия тормозит развитие воспаления, но в дальнейшем оно протекает
интенсивнее, чем у контроля. Производя операцию под местной анестезией, мы
отодвигали начало воспаления на какой-то неизвестный интервал времени и было
совершенно неясно, когда же делать внутривенное вливание. Вместе с тем,
учитывая то обстоятельство, что после анестезии интенсивность воспаления
может возрасти непропорционально данному раздражению, откладывать
внутривенное вливание надолго, было рискованно.
Степень опасности уменьшали следующие данные: многочисленные наблюдения
показали, что одновременное применение местной методики и внутривенной, даже
при совпадении моментов заражения и этих лечебных воздействий, дает исход
несравненно благоприятнее, чем применение только внутривенных вливаний.
Кроме того, вероятность возникновения воспаления была больше всего в
подкожной клетчатке, а не в брюшной полости, так как клиническая практика
показывает, что кожа и подкожная клетчатка неизмеримо чаще воспаляются при
операциях, чем брюшина.
Исходя из этих соображений, оперируя под местной кокаиновой анестезией,
мы стремились к максимальному уменьшению доз анестезирующего вещества и в
среднем расходовали, например, на грыжесечение 15-20 см[3]
раствора кокаина с адреналином.
Переходим к описанию отдельных случаев:
1) Б-й Ша, 43 г. Свищ нижней челюсти. Операция - удаление свища, глухой
шов. Исход - prima.
2) Б-я В-а, 40 л. Правая паховая грыжа. Операция грыжесечения по
Bassini. На кожу скобки. Скобки сняты на 5-й день после операции. Исход -
prima.
3) Б-й К-с, 40 л. Левосторонняя паховая грыжа. Опрерация по Bassini. На
кожу нитки No 10: В послеоперационном периоде гематома. Швы сняты на 3-й
день после операции. Исход - prima.
4) Б-й Р-с, 32 г. Левосторонняя паховая грыжа. Операция по Bassini.
Кожный шов, нитки No 10. Швы сняты через один на другой день после операции,
остальные на третий. Через 8 дней после операции незначительное воспаление в
области двух верхних швов. Воспаление было быстро ликвидировано. Б-й выписан
на 15-й день после операции - без повязки.
5) Б-й К-о, 69 л. Левосторонняя паховая грыжа. Опрерация по Bassini.
Швы сняты на 3-й и 4-й день после операции. Нагноение области четырех швов
на седьмой день после операции. Нагноение длительное.
6) Б-й К-к, 49 л. Правая паховая грыжа. Операция по Bassini. На кожу
скобки. Скобки сняты на 7-й день после операции. Нагноение в верхнем углу
раны, началост на 9-й день после операции. Выписан без повязки на 22-й день
после операции.
7)Б-й О-о, 49л. Левосторонняя бедренная грыжа. Операция по Bassini. На
кожу скобки. Скобки сняты на 5-й день после операции. На 8-й день началось
нагноение в области трех скобок. Выписан без повязки на 22-й день после
операции.
Операции в нестерильных условиях при воспалительных процессах и
травматических случаях, произведенные под местной анестезией, дали хороший
исход и не обнаружили никаких побочных явлений.
Следует отметить, что посевы швов во всех операциях дали рост
стафилококка, а в двух случаях из цикла операций под общим наркозом, был
получен рост стафилококка и стрептококка, но заживление было первичное.
Если исходить из точки зрения Любарша, что местная анестезия тормозит
начало развития воспаления, то данные операций под местной анестезией
частично совпадают с результатами опытов на животных, когда момент заражения
и вливания совпадали. Операции под общим наркозом во всех случаях дали
первичное заживление.
Популярность: 7, Last-modified: Mon, 10 May 1999 21:53:00 GmT